۲-۲-۳ گردن درد غیر اختصاصی
در تقسیم بندی از گردن درد که پژوهشگران گرایش زیادی به آن پیدا کرده اند و در بسیاری از تحقیقات مورد استفاده قرار می گیرد، تقسیم بندی بر اساس درگیری ساختارهای آناتومیک یا روند آسیب می باشد. بدین ترتیب و بر اساس این مدل تقسیم بندی، بیماران در دو گروه گردن درد اختصاصی و گردن درد غیراختصاصی قرار می گیرند. از نظر اپیدمیولوژی اکثر بیماران دارای گردن درد را گروه گردن درد غیراختصاصی تشکیل می دهد. گردن درد غیراختصاصی به آن دسته از گردن دردهایی اطلاق می شود که نتوان یک تشخیص پاتومکانیکی و بیماری خاصی برایش در نظر گرفت. برخی مولفان از آن به عنوان گردن درد مکانیکال نیز نام برده اند (قادری ۱۳۸۹). این گردن درد بدون علت پاتولوژی مشخص مثل فتق دیسک، فشار روی ریشه عصب و تغییرات تخریبی استخوان تعریف می شود. تغییرات عملکرد حسی-حرکتی در این نوع گردن درد شامل درد والتهاب، افزایش واسطه های التهابی، کاهش دقت حس وضعیت، خستگی، تغییر الگوهای حرکت واختلال در عملکرد عضلات است که باعث تغییر درکمیت و کیفیت اطلاعات حس عمقی این ناحیه می شود. حرکات تکراری با بار کم، وضعیت های مداوم یاغلط و استرس های روانشناسی می توانند از عوامل بوجود آورنده آن باشند (سعادت ۲۰۱۲).
در ۷۰ درصد از بیماران گردن دردی تشخیص تعریف شده ای بر اساس ساختار درگیر وجود ندارد و عمدتا مجموعه ای از عوامل می تواند منجر به این عارضه شود (سلیمی ۱۳۹۲). بر اساس شواهد عملکرد سیستم عضلانی از جمله عضلات عمقی فلکسور گردن در شروع گردن درد مختل می- شود (آرامی ۱۳۹۰) .
گردن درد غیر اختصاصی می تواند عملکرد روزانه را به شدت محدود کند و باعث مرخصی استعلاجی و ناتوانی قابل توجهی شود و یک بار سنگین برای افراد،کارفرمایان و خدمات بهداشتی و درمانی به بار آورد. بنابراین در تلاش برای کاهش بار فردی و اجتماعی گردن درد و اختلالات مرتبط به آن و با توجه به رشد انفجاری گردن درد در سالهای اخیر ضرورت این تحقیق آشکارتر می شود (تساکیتزیدیس۲۰۱۳) .
۳-۲-۲-۱ شیوع و فراوانی گردن درد
گردن درد یکی از شایع ترین و دردناک ترین شرایط اسکلتی عضلانی است (تساکیتزیدیس۲۰۱۳). بنابراین در کشورهای صنعتی گردن درد مزمن بسیار شایع می باشد و براورد شده که ۶۷ درصد از مردم گردن درد را در برخی مواقع زندگی تجربه می کنند (مورفی[۲۴] ۲۰۰۹). بروز یک ساله گردن درد در سال بر اساس مطالعات موجود در دامنه ای بین ۴/ ۱۰ تا۳/ ۲۱ درصد بود، در حالیکه بعضی مطالعات گردن درد را بین ۳۳ تا ۶۵ درصد در یک سال گزارش کردند (هوی[۲۵] ۲۰۱۰). همچنین گردن دردشیوعی حدود ۹ تا ۱۸ درصد در جمعیت عادی دارد و از هر سه نفر یک نفر این درد را در طول زندگی تجربه می- کنند. در دهه اخیر درد گردن وشانه در بین جوانان و نوجوانان افزایش یافته است به طوری که در یک مطالعه شیوعی در حدود ۲۶درصد گزارش شده است (افتخار سادات ۲۰۱۳) . یک مطالعه در کانادا شیوع آن را ۳۰ تا ۵۰ درصد و مطالعه دیگری در اروپا شیوع آن را در زنان به میزان ۴۶ درصد گزارش کرده اند(هاگ[۲۶]۲۰۰۸ ، فیجر۲۰۰۶). همچنین گردن درد یکی از چهار اختلال شایع اسکلتی-عضلانی گزارش شده در انگلیس می باشد و تقریبا یک پنجم از بزرگسالان انگلیسی گزارشی از گردن درد را در طول ۱۲ ماه گذشته خود دارند. تحقیقات بین المللی نیز نشان می دهد که تقریبا۵۴-۴ /۳۴ درصد از جمعیت دنیا در طول ۱۲ماه گذشته خود گردن درد را تجربه کرده اند(طاهری ۱۳۸۹).
بر خلاف باور مرسوم گردن درد مشکلی نیست که همیشه بخودی خود حل شود . در مطالعه ای در
سوئد روی گروهی از افراد معلوم شد ۵ /۱۸ درصد زنان و۲/ ۱۳ درصد مردان به گردن درد طولانی مدت مبتلا هستند. در مطالعه ای در فنلاند، گردن درد مزمن در ۵/۱۳ درصد زنان و ۵/۹ درصد مردان گزارش گردید. به نظر می رسد که تقریبا ۱۵درصد جمعیت زنان و ۱۰درصد مردان در مقطعی از زندگی خود به گردن درد مزمن مبتلا می شوند. گردن درد مزمن میزان بالایی از مشکلات اجتماعی را بدلیل تاثیر بر فعالیت های شغلی افراد سبب می شود. رشد فزاینده ی توجه به گردن درد عمدتا به دلیل ناتوانی ناشی از آن و هزینه های مستقیم و غیرمستقیم گردن درد می باشد (جوانشیر ۱۳۸۹) .
بطور کلی شیوع گردن درد در زنان نسبت به مردان ،کشورهای با درامد بالاتر در مقایسه با کشورهای با درامد متوسط و در مناطق شهری نسبت به مناطق روستایی بالاتر است (هوی ۲۰۱۰).
۲-۲-۴ تعادل
تعادل به عنوان توانایی حفظ یک وضعیت برای انجام فعالیت های ارادی و مقابله با اغتشاش ها (درونی یا بیرونی) و از لحاظ بیومکانیکی، نگهداری مرکز جرم بدن در محدودۀ سطح اتکا تعریف می -شود(قاسمی ۱۳۹۰).
وجود و حفظ تعادل مناسب و طبیعی بدن، در بسیاری از فعالیت های روزانه و حین حرکت ورزشی اهمیت بسیار زیادی دارد و مستلزم تعامل سیستم های حسی (بینایی، دهلیزی و حسی پیکری) و سیستم حرکتی توسط سیستم عصبی مرکزی است. کنترل تعادل اغلب استاتیک (توانایی حفظ مرکز ثقل در محدوده سطح اتکا در وضعیت های ثابت) یادینامیک (حفظ سطح اتکای پایدار در حین اجرای یک حرکت) خوانده می شود (قاسمی ۱۳۹۰).
بطور کلی تعادل یک جسم به عواملی مثل مساحت سطح اتکا، جرم جسم، ارتفاع مرکز ثقل در رابطه با سطح اتکا، طرز قرار گرفتن خط ثقل نسبت به محدوده سطح اتکا بستگی دارد. هریک از این عوامل در حفظ،از دست رفتن و بازیابی تعال در انسان دارای اهمیت هستند، اگرچه در موقعیت های خاص سهم هریک از آنها متفاوت هست برای مثال در تعادل ایستا سطح اتکا و جرم جسم و درتعادل پویا ارتفاع مرکز ثقل و موقعیت خط ثقل نسبت به محدوده سطح اتکا بیشتر حائز اهمیت هستند(علیزاده و همکاران ۱۳۹۱).
هوشیاری بدن از وضعیت بخش های مختلف خود در ارتباط با هم و در ارتباط با فضا است که با کمک اطلاعات دریافتی از سیستم بینایی ، دستگاه دهلیزی گوش، حس عمقی مفاصل ، عضلات و پوست ، عقده های قاعده ای و مخچه بدست می آید، یا می توان گفت وضعیتی فیزیولوژیک - مکانیکی بدن است که میل به جا به جایی مرکز ثقل در محدوده سطح اتکا دارد . زمانی که ساختار اسکلتی انسان در حال تعادل باشد، دستگاه های اهرمی بدن در حداکثر کارایی و حداقل انرژی مصرفی هستند، عضلات انرژی کمتری مصرف می کنند و رباط ها تنش کمتری متحمل می شوند (جلالی۱۳۹۲).
تعادل از نظر فیزیولوژیکی، تعامل میان سطوح مکانیسم های کنترل تعادل و از نظر بیومکانیکی به عنوان توانایی حفظ و برگشت مرکز ثقل بدن در محدوده ی پایداری که توسط سطح اتکا تعیین می شود، تعریف می گردد. توانایی حفظ و کنترل وضعیت بدن در فضا حاصل تداخل عمل پیچیده ای است که بین سیستم های عضلانی، اسکلتی و عصبی رخ می دهد(چنگ۲۰۰۷).
۲-۲-۵ سازوکارهای فیزیولوژیک حفظ تعادل
سه سازوکار فیزیولوژیک اصلی در حفظ تعادل بدن وجود دارد تا بدن را نسبت به تغییرات آگاه سازد
و یک سری از واکنشها را بر ای حفظ وضعیت بدن مشخص سازد. این سازو کارها شامل دستگاه های گیرنده های حس حرکت ، دستگاه بینایی و هلیزی است. این واکنشها خودکار بوده و شامل تغییرات قابل پیش بینی در قدام عضله به تناسب با و ضعیت سر و تنه است . توانایی کنترل تعادل بستگی به درون داده های حسی از حس پیکری(گیرنده های حسی و پیکری) بینایی و دستگاه دهلیزی دارد (حسینی ۱۳۹۰).
- گیرنده های حس حرکتی:
اطلاعات مربوط به موقعیت و حرکت بخش های بدن نسبت به یکدیگر و سطح اتکا و انبساط عضلات مربوط از طریق گیرنده های حس پیکری شامل گیرنده های عمقی، حساسیت مکانیکی بافت های پوستی و زیر پوستی مهیا می شود. گیرنده های عمقی در عضلات، تاندون هاو مفاصل قرار گرفته اند و شامل گیرنده های پایانه های دوک های عضلانی اولیه(نوع( I ، پایانه های دوک های عضلانی ثانویه(II)، اندام های وتری گلژی و گیرنده های مفصلی می باشد. سیستم حس پیکری از دو طریق عمل می کند، یکی حس مکانیکی لمس، ارتعاش و… که به حس لامسه معروف است ودیگری حس وضعیت نسبی که اطلاعات را از گیرنده های مکانیکی شامل دوک عضلانی، گیرنده های مفصلی، گلژی تاندون و… می گیرد (شاموای ۲۰۰۷ وحسینی ۱۳۹۰) .
هدف کلی از عملکرد سیستم حسی- پیکری فراهم کردن اطلاعاتی راجع به جهت گیری بدن و سگمانهای آن نسبت به یکدیگر و نسبت به سطح اتکاست. در شرایط بی حرکت بودن سطح اتکا این سیستم برای حفظ تعادل به کار می رود و این اطلاعات می توانند کاهش اطلاعات ناشی از بستن چشم و نقص وستیبولار را جبران نماید. اطلاعات حسی- پیکری حاصل از گیرنده های فشار در پا و گیرنده های موجود در عضلات و مفاصل برای حفظ ثبات قامت در حرکاتی با فرکانس پایین اهمیت دارد ولی در جابه جایی های سریع دروندادهای حسی- پیکری دریافت شده از اندام تحتانی، حساس ترین راه درک نوسان قامت هستند. در حالی که در نوسان های سریع تر، اطلاعات بینایی، حساس ترین روش درک نوسان می باشد و برای اینکه مکانیزم های وستیبولار در مورد نوسان بدن اطلاعاتی فراهم نماید باید تعادل شدیدا به هم بخورد(حصاری۱۳۸۷، چنگ[۲۷]۲۰۰۴).
-سیستم بینایی
گیرنده های بصری اطلاعاتی درباره موقعیت و حرکت بدن در ارتباط با محیط را مهیا می کند. بینایی نقش بسیار مهمی در کنترل تعادل دارد اما ضروری نیست، چرا که می تواند بوسیله دیگر درون داده های حسی جبران می شود بدین معنا که در نبود اطلاعات دریافتی از سیستم بینایی درون داده های دریافتی از گیرنده های پیکری و دستگاه دهلیزی برای حفظ تعادل کافی می باشند(حسینی ۱۳۹۰).
-سیستم دهلیزی
این سیستم اطلاعاتی درباره وضعیت و حرکت سر در فضا با در نظر گرفتن جاذبه فراهم می کند. این سیستم دو نوع گیرنده داردکه جنبه های متفاوتی از وضعیت وحرکت سردر فضا را تشخیص می دهند
مجاری نیم دایره واتولیت ها. مجاری نیم دایره هر گونه حرکت سر که توام با شتاب زاویه ای باشد، موجب تحریک آن ها می گردد ومعمولا به حرکات سریع سر نظیر لیز خوردن هنگام راه رفتن یا برهم خوردن تعادل حساسیت زیادی دارند و اتولیت ها وضعیت خطی را گزارش می کنند. از آنجایی که جاذبه در ارتباط با وضعیت یا حرکت خطی سر در فضا درک می شود. آن ها عمدتا با حرکات آهسته سر نظیر آنچه هنگام نوسان بدن رخ می دهد، فعال می شوند. اطلاعات این سیستم به تنهایی نمی توانند
تصویر دقیقی از جابجا شدن بدن در فضا ایجاد کنند (شاموای[۲۸] ۲۰۰۷).
۲-۲-۶ نقش گردن در حفظ تعادل
گردن شامل مکانیسم هایی است که مستقیما در کنترل تعادل نقش دارند و اتصالات خاصی بین گیرنده های گردن و سیستم بینایی و دهلیزی و سیستم عصبی سمپاتیک وجود دارد. سیستم حس عمقی گردن نقش مهمی در حفظ تعادل بدن ایجاد می کند و مهمترین اطلاعات حس عمقی لازم برای تعادل از گیرنده های موجود در مفاصل گردن نشات می گیرند.آوران های حس عمقی گردن توسط رفلکس- های گردنی و رفلکس گردنی-چشمی که در تعامل با دیگر رفلکس های سیستم بینایی و دهلیزی هستند باعث حفظ ثبات سر، چشم و حفظ وضعیت بدن می شوند (تاوانی ۲۰۱۳).
ستون فقرات گردنی به دلیل فراوانی گیرنده های دوک عضلانی و ارتباط رفلکسی و مرکزی با سیستم های بینایی و به خصوص دهلیزی، ناحیه مهم و کلیدی در کنترل وضعیت بدن است. تراکم دوک های عضلانی درعضلات بزرگ گردنی، بیشتر از دیگر عضلات بزرگ بدن است و عضلات عمقی گردنی فوقانی بیشترین تعداددوک عضلانی در بدن را دارند (تریلیون ۲۰۰۸).
در تحقیق کالبرگ پوشیدن گردن بند به مدت ۵ روز در افراد سالم باعث کاهش اطلاعات حسی-پیکری از این ناحیه و افزایش نوسان وضعیتی دربدن آنها شد (سعادت ۲۰۱۲). باو و همکاران با به کار بردن ویبریشن بر عضلات گردن در افراد سالم، که آوران های دوک عضلانی را تحریک می کند، تغییرات نوسان وضعیتی بدن را گزارش کردند که در بیماران گردن درد غیراختصاصی مزمن مواردی همچون اختلال در ارسال اطلاعات حسی به علت خستگی عضلات گردن، کاهش دامنه حرکتی، افزایش تنشن عضلات و افزایش واسطه های التهابی و تغییرحساسیت دوک عضلانی وجود دارد(سعادت ۲۰۱۲).
بنابراین برای کنترل وضعیت بدن، اطلاعات آوران های سیستم های حسی- پیکری، بینایی و دهلیزی درچند ناحیه از سیستم عصبی-مرکزی در تعامل باهم قرار می گیرند. ۶٠ درصداین اطلاعات از سیستم حسی-پیکری تامین می شود، پس ستون فقرات گردنی،نقش مهمی در ایجاد اطلاعات حس عمقی دارد .(تریلیون ۲۰۰۸)
۲-۲-۷ حس وضعیت:
حس عمقی، توانایی احساس یا درک موقعیت فضایی مفصل و حرکات بدن بدون استفاده از چشم است. به عبارت دیگر، حس عمقی یک واژه جامع از حس وضعیت فضایی مفصل و حرکت انجام شده در اندام ها می باشد که ورودی حسی را از گیرنده های دوک عضلانی، تاندون، مفاصل و گیرنده های موجود در پوست دریافت می کند و موقعیت و حرکت مفصل را تعیین نموده و جهت، شدت و سرعت حرکات مفاصل را به خوبی مشخص می کند. این حس شامل سه جز است: حس وضعیت مفصل، حس تشخیص حرکت و شتاب و حس مقاومت وحس اعمال نیرو می باشد. (کوروش فرد ۱۳۹۰ ،فیل پیچ ۲۰۰۶).
گیرنده های حس وضعیت که شامل گیرنده های دوک های عضلانی، اندام وتری گلژی و گیرنده های مفصلی می باشد، اطلاعات مربوط به این حس ها را به سیستم عصبی مرکزی منتقل می کنند. این گیرنده ها در پاسخ به هرگونه تغییر در طول یا تنش عضله، اطلاعات غیر بصری حرکت مفصل را فراهم می کنند(تاوانی ۲۰۱۳،تریلیون ۲۰۰۸).
اطلاعات ارسالی از گیرنده های مفصلی گردن، از جمله مهم ترین اطلاعات حس عمقی لازم برای حفظ تعادل است. با خم شدن سر به یک طرف، همزمان ایمپالس هایی از گیرنده های حس عمقی گردن و دستگاه دهلیزی به سیستم عصبی ارسال می شود. ایمپالس های ارسالی از گیرنده های عمقی گردن، از پیدایش عدم تعادل در فرد به وسیله دستگاه دهلیزی جلوگیری می کنند. بنابراین فرد در این حالت تغییری در وضع تعادل کل بدن احساس نمی کند (علیزاده۱۳۹۱) .
۲-۲-۸ علت های احتمالی تغییر اطلاعات حسی-پیکری ستون فقرات گردنی:
۱) اختلال در عملکرد عضلات گردن: تغییر در کنترل حرکت، اعم از ناکارایی فعالیت ازپیش تعیین شده عضلات عمقی، کاهش فرکانس ومدت دوره های استراحت آن ها وافزایش فعالیت سطحی عضلات گردن باعث آزادی موادالتهابی وتغییر حساسیت گیرنده های مکانیکی می شود (جول[۲۹] ۲۰۰۸، پاساتور[۳۰] ۲۰۰۶،کالبرگ[۳۱] ۱۹۹۶).
۲) درد: درد ممکن است باعث تغییر اطلاعات حسی - پیکری درسطح نخاعی وفوق نخاعی شود. در سطح موضعی افزایش درد، باعث آزاد شدن واسطه های شیمیایی شده که در نتیجه آن آستانه گیرنده- ها پایین آمده وفعالیت خودبخودی آن ها افزایش می یابد. در درد مزمن، در نتیجه تغییراتی که در سیستم عصبی مرکزی بوجود آمده از طریق اثری که درد بر کورتکس حرکتی و زیر قشری می گذارد، بالا بودن حساسیت گیرنده های مکانیکی ادامه می یابد. این حساسیت مزمن ممکن است برهم خوردن طولانی مدت پیام های حسی – پیکری از ناحیه گردن را به دنبال داشته باشد. در مطالعه ای گزارش شده که پایین آمدن میزان برادی کینین در عضلات گردن نسبت به اندام ها حساسیت عصب حرکتی گاما رابیشتر افزایش می دهد. ممکن است این عضلات نسبت به بقیه نواحی به درد حساس تر باشند (جول۲۰۰۸، پاساتور ۲۰۰۶،کالبرگ ۱۹۹۶) .
-
- ضربه به ساختارهای گردن در اثر کشش یا نیروی شدید می تواند به طور مستقیم باعث آسیب به پایانه های عصبی و غیر طبیعی شدن پیام های آوران از این ناحیه شود (جول ۲۰۰۸، پاساتور ۲۰۰۶،کالبرگ ۱۹۹۶،).
۲-۲-۹ تمرینات ثبات دهنده
تمرینات ثبات دهنده از طریق انقباضات همزمان عضلات آگونیست و آنتاگونیست، تاکید بر بالا بردن سفتی عضلانی، فعال شدن دائمی با لود پایین فیبرهای تونیک(مانند عضلات مولتی فیدوس)، تمرکز روی طول عضله و آگاهی بر حس حرکت، سبب بازگرداندن حس عمقی و اصلاح عملکرد در عضلات اطراف مفصل می شود ( صالحی۱۳۹۲).
اگرچه همه عضلات در کنترل حرکات و ثبات ستون فقرات مشارکت می کنند ؛ عضلات عمقی نقش حیاتی درکنترل حرکات بین مهره ای دارند، با این مزیت که در وضعیت های دینامیک نیز ستون فقرات را کنترل می کنند، دیگر این که در بیماران مبتلا به درد گردن استراتژی کنترل عضلات تنه تغییر یافته و فعالیت عضلات عمقی مختل شده واین عضلات آتروفی می شوند. سرانجام عدم درمان ایجاد شده در عضلات سیستم عمقی منجر به بازگشت دردگردن می شود(اکبری ۱۳۸۸).
در بیماران با درد گردن قدرت عضلات اطراف گردن نسبت به افراد سالم کمتر است. همچنین عضلات کوچک یک یا دو مفصلی ستون فقرات در قطعه های بی ثبات ستون فقرات گردن ضعیف یا آتروفی می شوند. بنابراین هدف اصلی از کاربرد تمرینات ثبات دهنده گردن به حداکثر رساندن عملکرد، محدود نمودن پیشرفت تغییرات تخریبی و ممانعت از آسیب بیشتر است (فیلادلفیا[۳۲] ۲۰۰۱).
عضلات ثبات دهنده گردن در ایجاد وضعیت مناسب در سر و گردن اهمیت دارند و در صورت وجود درد این عضلات آتروفی شده و کارایی مناسب را ندارند. بر اساس مطالعات انجام شده عملکرد ثباتی عضلات ضدجاذبه گردن در افراد با درد گردن متاثر می شود. وجود رابطه بین اختلال عملکرد عضلات موضعی و درد گردن تایید شده و اختلال عملکرد عضلات فلکسور عمقی گردن در بیماران گردن درد مزمن نیز مشخص شده است. همچنین عضلات ثبات دهنده گردن نقش حیاتی در حرکات، حفظ قامت و همچنین ثبات در ستون فقرات گردنی دارند، در حقیقت ثبات ستون فقرات گردنی توسط مجموعه ای از عضلات که فلکسور عمقی گردن نامیده می شوند، تامین می شود(آشتیانی ۱۳۹۲).
تمرین های ثبات دهنده با تقویت عضلات اختصاصی گردن سبب محدود شدن یا به حداقل رسیدن حرکات مفصلی در جهتی که تحرک مفصل بیشتر شده است، می شوند(اکبری ۱۳۸۸).
این تمرینات از طریق انقباض همزمان عضلات آنتاگونیست و آگونیست یعنی عضلات تحت پس سری، مولتی فیدوس ها و فلکسورهای عمقی گردن که مهم ترین ثبات دهنده های ناحیه گردنی می -باشند، کنترل وضعیت بدن را تحت تاثیر قرار می دهند. از این رو تمرینات ثبات دهنده با افزایش فعالیت تونیک و توانایی حفظ انقباض در عضله آگونیست، بهبود رفلکس های سر و گردن و افزایش ورودی های محیطی منجر به بهبود حس عمقی گردن و عضلات اطراف مفصل می شود (صالحی ۱۳۹۲).
۲-۳ پیشینه تحقیق
تحقیقات انجام شده در زمینه گردن درد در داخل کشور فراوان می باشد، اما تحقیقاتی که موضوع گردن درد را بر تعادل و حس وضعیت گردن در دانشجویان را بررسی نموده باشند اندک است. در ادامه به تحقیقاتی که در این زمینه و یا زمینه های مشابه می باشد اشاره می شود. پیشینه تحقیق حاضر به دو بخش تحقیقات داخلی و خارجی تقسیم شده وتحقیقات انجام شده در این حوزه را بر اساس تقدم و تأخر زمان مرور خواهیم کرد.
