……………………………………………………………………………………………………… ۸۲
جدول شماره ۱۷-۴ : ضرایب رگرسیونی عوامل پیش بینی کننده خود مراقبتی کل براساس مدل لوجستیک
رگرسیونی به روش LR ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 84
فهرست شکل ها
عنوان صفحه
شکل شماره ۱-۲ : الگوریتم روش های تشخیص نارسایی قلبی …………………………………………………………………………… ۱۹
شکل شماره ۲-۲ : چهارچوب پنداشتی اورم …………………………………………………………………………………………………….. ۲۶
شکل شماره ۳-۲ : مدل مفهومی عوامل احتمالی موثر بر خودمراقبتی در افراد مبتلا به نارسایی
مزمن قلبی …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ۳۰
فصل اول
بیان مسئله :
ابتلا به بیماریهای مزمن بزرگترین مشکل سیستمهای مراقبت بهداشتی می باشد (۱). یکی از شایع ترین بیماری های مزمن، بیماری های قلبی-عروقی می باشند (۲). بیماریهای قلبی- عروقی شایعترین علت مرگ در بیشتر کشورهای جهان از جمله ایران می باشند. از طرف دیگر این بیماری ها مهم ترین عامل از کارافتادگی محسوب شده، که هر ساله ۵ میلیون نفر را تحت تاثیر قرار می دهند و باعث مرگ ۲۸۵ هزار نفر می گردند (۳). بر اساس گزارش انجمن قلب امریکا در سال ۲۰۲۰ میلادی از هر سه آمریکایی یک نفر یا بیشتر به یکی از اشکال بیماری های قلبی و عروقی مبتلا می شوند و در اروپا از هر چهار میلیون مرگ در سال، دو میلیون مربوط به بیماری های قلبی وعروقی می باشد (۴).
نارسایی قلبی^[۱] یکی از شایعترین اختلالات قلبی- عروقی بوده و به عنوان یک اختلال مزمن، پیشرونده و ناتوان کننده مطرح می باشد (۵)، که شیوع و بروز آن با افزایش سن بالا می رود (۵-۱۰). در طی ۳-۲ دهه گذشته شیوع نارسایی قلبی سه برابر شده (۶, ۱۱) و هم اکنون میلیونها نفر از مردم جهان از آن رنج می برند (۱۱). شیوع کلی نارسایی قلبی در جمعیت بزرگسال کشورهای توسعه یافته ۲ درصد است (۷, ۸)؛ طبق برآوردهای انجام شده در آمریکا، حدود یک درصد جمعیت بالای پنجاه سال و ده درصد جمعیت سالمندان بالای هشتاد سال، به بیماری نارسایی قلبی مبتلا هستند (۵, ۱۰, ۱۲). همچنین ۲-۱ درصد بودجه مراقبت سلامتی این کشورها صرف بیماران مبتلا به نارسایی قلبی می شود (۸). فقط در ایالات متحده بیش از یک میلیون مورد جدید هر ساله تشخیص داده می شود که مشابه شیوع آن در اروپا می باشد، به طوریکه در سال ۲۰۰۹ در ایالات متحده بار مالی ناشی از آن در هزینه های مستقیم و غیرمستقیم بیش از ۳۷ میلیارد دلار برآورد شده است (۶). این بیماری یک چالش مهم در سلامت جهانی است که با افزایش هزینه های مراقبت سلامتی و مرگ و میر قابل توجه در ارتباط است (۱۳). مطالعات جمعیتی نشان داده اند که ۴۰-۳۰ درصد از بیماران طی سال اول بعد از تشخیص و ۷۰-۶۰ درصد از آنان ظرف ۵ سال اول ابتلا به بیماری فوت می کنند که عمدتا بدلیل تشدید نارسایی قلبی می باشد (۷).
در ایران بررسی ها نشان داده که درصد بیماری های قلب و عروق از ۷/۵ درصد در سال ۱۳۷۴ به ۸/۱۷ درصد در سال ۱۳۸۵ رسیده که این افزایش قابل توجه بوده و از طرفی در مقایسه با سایر بیماری ها، بیماری قلب و عروق بالاترین میزان مرگ ومیر را داشته است (۱۴). طبق آماری که مرکز مدیریت بیماری ها در سال ۱۳۸۰ منتشر کرده است، در ایران تعداد مبتلایان به نارسایی قلبی در ۱۸ استان کشور ۳۳۳۷ در ۱۰۰۰۰۰ نفرجمعیت گزارش شده است (۲, ۵)؛ همچنین طبق آمارهای موجود هر ساله بیماری های قلبی سبب فوت حدود ۱۵۰ هزار نفر در ایران می شود، اما در مورد تعداد دقیق مبتلایان به نارسایی قلبی آماری وجود ندارد (۱۵).
آمار کسب شده از بیمارستان دکتر حشمت رشت در سال ۱۳۷۸ نشان می دهد که ۶۰۹ بیمار از ۵۷۶۲ بیمار بستری شده را بیماران مبتلا به نارسایی قلب تشکیل داده اند (حدود ۱۰%) (۱۶)؛ براساس آمار منتشر نشده از بیمارستان دکتر حشمت رشت، در سال ۱۳۸۹ نشان می دهد که از ۹۵۵۵ بیمار بستری شده، ۶۳۴ بیمار نارسایی قلبی داشتند و در سال ۱۳۹۰، از ۴۱۵ موارد فوتی، ۵۰ مورد (حدود ۱۲%) مربوط به نارسایی قلبی بوده است .
براساس تحقیقات انجام یافته در کشور آمریکا ۵۰-۴۰ درصد از بیماران نارسایی قلبی پس از ترخیص از بیمارستان مجدداً با همان مشکل بستری و هزینه سنگینی بر سیستم درمانی اعمال می کنند (۱۴). این بیماری در سالمندان بالای ۶۵ سال اولین (۵, ۶, ۹, ۱۷)، و پرهزینه ترین دلیل بستری های مکرر (شیوع بستری مجدد در میان این بیماران حدود ۴۰%) و بعد از فشار خون، دومین علت ویزیت های مکرر پزشکان است (۵, ۱۷). همچنین این بیماری اولین علت بستری مجدد بیماران در عرض ۶۰ روز است،۲۷ درصد از بیماران در مدت ۶۰ روز جهت عود بیماری مجددا بستری می شوند و نزدیک به نیمی از بستری های مجدد در مدت ۶ ماه می باشد (۱۱). تخمین زده شده که ۵۰-۲۵ درصد از بیماران مرخص شده با نارسایی قلبی در مدت یک دوره ۶-۳ ماهه دوباره بستری خواهند شد (۳, ۱۰). همچنین تحقیقات نشان داده که ۵۰ درصد از این بستری شدنها به طور بالقوه از طریق تبعیت از رفتارهای خودمراقبتی^[۲] قابل جلوگیری هستند (۱۸, ۱۹).
تبعیت از رفتارهای خودمراقبتی در مبتلایان به بیماری های مزمن از اهمیت بسزایی برخوردار است و بیماران می توانند با کسب مهارت های خودمراقبتی، برآسایش، توانایی های عملکردی و فرایندهای بیماری خود تاثیرگذار باشند (۴, ۲۰, ۲۱)؛ از طرفی کیفیت زندگی نیز در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی پایین است؛ رضایی به نقل از کودیاث بیان می کند که مشارکت بیماران در درمان و ایفای رفتارهای مناسب مراقبت از خود در هنگام بیماری از عوامل موثر در بهبود کیفیت زندگی در این بیماران می باشد. همچنین وی به نقل از استرومبرگ بیان می کند که یکی از بخش های مهم برنامه های کنترل نارسایی قلبی، آموزش و کمک به بیماران جهت سازگاری با شرایط مزمن بیماری و انجام مراقبت از خود می باشد. ارتقاء رفتار مراقبت از خود به بیماران کمک می کند تا کنترل بیشتری بر روی زندگی روزانه خود داشته باشند و بتوانند از عهده عملکرد اجتماعی خود برآیند و بدین وسیله کیفیت زندگی خود را ارتقا دهند (۵).
تحقیقات اخیر نشان داده اند که ارتقاء کیفیت درمان از طریق مشارکت بیمار در امر درمان و مراقبت از خود می تواند مرگ و میر ناشی از بیماری های قلبی را کاهش دهد. توجه به این موضوع به این دلیل اهمیت دارد که عدم آگاهی بیمار از نحوه مراقبت از خود، درخصوص رعایت رژیم های درمانی، سبب پیامدهای منفی بر سلامت بیماران و بستری شدن مکرر در بیمارستان می شود. فعالیت های خودمراقبتی می تواند فرد را به سمت حفظ سلامتی و خوب بودن سوق دهد، سازگاری فرد را بیشتر کند و میزان ناتوانی و ازکارافتادگی بیماران و هزینه های درمانی را کاهش دهد. رفتارهای خودمراقبتی، علایم شدید بیماری را کاهش می دهد و پیامد بالینی آن را بهبود می بخشند و همچنین میزان بستری مجدد بیماران را کاهش می دهد (۲۰).
همزمان با افزایش تعداد افراد مبتلا به بیماری های مزمن، سیستم های ارائه دهنده خدمات بهداشتی– درمانی، در دراز مدت دچار مشکلات عدیده ای در زمینه ارائه خدمات مراقبتی به این افراد شده اند . به عبارت دیگر می توان گفت، بیماری مزمن نیازمند مراقبت مزمن نیز است . در این راستا، بسیاری معتقدند به منظور سازماندهی این بیماران و تسهیل کارها، باید مراقبت ها توسط خود افراد انجام گیرد (۲۰).
مراقبت از خود، بوسیله اورم^[۳] به عنوان یک تئوری پرستاری ارائه شده است (۲۲) که به عنوان یک فرایند تصمیم گیری طبیعی، جهت حفظ سلامتی و کنترل بیماری زمانی که رخ می دهد، تعریف می شود (۲۳, ۲۴).
منظوراز خود مراقبتی مجموعه ای از فعالیت هایی است که انسان ها به طور فردی برای وجود خود آن را تشخیص و انجام می دهند تا به این وسیله حیات و تندرستی خود را حفظ کنند و به طور دائم احساس خوب بودن^[۴] داشته باشند (۲۲).

تحقیقات نشان داده که علیرغم دادن آموزش های مناسب، بویژه تبعیت از رفتارهای حفظ خود مراقبتی حتی پس از بستری شدن به علت نارسایی قلبی ضعیف است؛ نتایج تحقیق کامرون^[۵] و همکاران نشان می دهد که فقط ۵۲ درصد از نمونه ها دارای حفظ خود مراقبتی مطلوب، ۱۲ درصد مدیریت و ۳۶ درصد اطمینان از خود مراقبتی مطلوب می باشند؛ آشکار است که این موارد سطوح پایین خود مراقبتی را در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی نشان می دهد (۱۸). براساس نتایج تحقیق شجاعی و همکاران فقط ۲۶ درصد از واحدها، خود مراقبتی را به خوبی ایفا کرده بودند (۲۱). همچنین نتایج تحقیق محمد حسنی و همکاران نشان داده که خود مراقبتی بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر در حد متوسط بوده، تقویت آن در افراد مبتلا به بیماری قلبی می تواند نقش بسیار موثری بر کنترل بیماری، پیشگیری از عوارض احتمالی، کاهش هزینه های بستری و درمان و بهبود کیفیت زندگی افراد داشته باشد (۲۰).
تصور بر این است که با تعیین عوامل پیش بینی کننده خودمراقبتی تا حد زیادی می توان این مشکلات را تعدیل نمود (۳)، اما مطالعات اندکی به بررسی و تعیین این عوامل پرداخته اند (۲۵). پیش بینی کننده های محتمل خود مراقبتی در مبتلایان به نارسایی قلبی در مطالعات انجام شده، ویژگیهای فردی و مرتبط با بیماری/سلامتی بیمار، وضعیت روانی، عملکرد شناختی و بیماریهای همراه در نظر گرفته شده اند (۱۸)، در حالیکه در مطالعه ای دیگر، حمایت اجتماعی، شدت علایم، بیماری های همراه، درآمد ماهانه، جنس و سن در نظر گرفته شده اند (۳)، همچنین در مطالعات بسیاری فقط به بررسی یک عامل (به طور مثال افسردگی) به عنوان عامل پیش بینی کننده و مرتبط با خود مراقبتی پرداخته شده است (۲۶).
با توجه به اینکه اختلال شناختی غالباً در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مشاهده می گردد، تصور بر این است که این عامل با خودمراقبتی ضعیف در این بیماران در ارتباط باشد (۱۸). علاوه بر آن تحقیقات نشان داده که ۵۰-۳۰ درصد از افراد مبتلا به نارسایی قلبی دارای اختلال شناختی می باشند، که ممکن است این افراد را در انجام مراقبت از خود با مشکل روبرو سازد زیرا خودمراقبتی مناسب نیاز به این دارد که بیماران بتوانند درباره وضعیت خود تصمیم گیرند اما نقص شناختی با ایجاد اختلال در درک و تفسیر علائم اولیه، یادگیری و پاسخگویی، در تصمیم گیری روزانه چالش ایجاد می کند (۲۳).
عامل مهم دیگری که تصور می شود با خودمراقبتی ضعیف در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی در ارتباط باشد وجود علائم افسردگی می باشد (۱۸). علائم افسردگی نیز یک مشکل فیزیولوژیک شایع در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی است که تقریبا ۳/۲ تا ۴/۳ از این بیماران درجه ای از علائم افسردگی را دارند. علائم افسردگی یک پیش بینی کننده ی مرگ و میر افزایش یافته در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی می باشد. در میان بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، بیماران با علائم افسردگی ۳-۲ برابر بیشتر از بیماران بدون علائم افسردگی در خطر مرگ و بستری مجدد هستند (۲۷).
با توجه به موارد ذکر شده عملکرد شناختی و علائم افسرگی ۲ عامل مهم و مرتبط با خودمراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی می باشند (۲۳, ۲۷) که در این مطالعه نیز علاوه بر عوامل فردی و مرتبط با بیماری/سلامتی توجه بیشتری را به خود اختصاص می دهند .
اگر متخصصان بتوانند پیش بینی کنند که کدام بیماران به کمک بیشتری جهت یادگیری نیاز خواهند داشت و کدام بیماران به احتمال بیشتری در مراقبت از خود مهارت می یابند، می توان از منابع محدود موجود برای آموزش بهتر به بیمار استفاده نمود. برنامه های آموزشی عمومی را می توان برای بیماران دارای ویژگیهای پیشگویی کننده خودمراقبتی موفقیت آمیز در نارسایی قلبی بکار برد، و برنامه های انفرادی را می توان برای بیمارانی که نیاز به تشویق بیشتر جهت کسب مهارت در مراقبت از خود نارسایی قلبی دارند، بکار برد (۳).
باتوجه به افزایش روزافزون شمار مبتلایان به نارسایی قلبی، طولانی بودن بیماری، بستری شدن های مکرر در بیمارستان، مشکلات اجتماعی-عاطفی تحمیل شده بوسیله بیماری به بیمار و خانواده اش، بار مالی هنگفتی که این بیماری و عوارض آن بر اقتصاد ایران تحمیل می کند و با توجه به اینکه، با وجود تمرکز بسیار بر آموزش به بیمار و مطالعات بسیار در این باب هنوز مشکل در مراقبت از خود وجود دارد، همچنین به دلیل اینکه اطلاعات اندکی از وضعیت خود مراقبتی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و عوامل پیش بینی کننده آن در سطح استان گیلان وجود دارد، و با توجه به اینکه هیچگونه تحقیقی در شهر رشت در رابطه با عوامل پیش بینی کننده خود مراقبتی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی انجام نشده است و هنوز هیچ اجماعی وجود ندارد که چه عواملی واقعاً پیش بینی کننده خود مراقبتی در این بیماران هستند (۳, ۲۸)؛ لذا بدین منظور مطالعه ای با هدف تعیین خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، شناسایی پیش بینی کننده های مرتبط با خود مراقبتی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، تعیین ارتباط بین پیش بینی کننده های خود مراقبتی و همچنین عوامل مرتبط فردی و بالینی با میزان خود مراقبتی این بیماران به منظور ارزیابی ابعاد مختلف درگیر در این بیماران و ایجاد برنامه های آموزشی و برنامه ریزی برای ارتقای سطح رفتارهای خود مراقبتی مهم به نظر می رسد .
پرستاران با توجه به نقش گسترده ای که در مراقبت از بیماران به عهده دارند، می توانند بیشترین تاثیرگذاری را بر سطح خود مراقبتی افراد مبتلا به نارسایی قلبی داشته باشند (۲۰, ۲۱)؛ از آنجا که نقش پرستار، تشویق بیمار و ایجاد انگیزه در وی برای دستیابی به سطح بالاتر سلامتی است، لازم است که آنها خود مراقبتی بیماران و عوامل پیش بینی کننده آن را مورد بررسی قرار دهند (۱۶). پرستاران در مواجه شدن با بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، می توانند میزان خود مراقبتی آنان را سنجیده و کمبودها را تشخیص دهند تا از اطلاعات بدست آمده برای انتخاب روش های درمانی-مراقبتی استفاده نمایند (۱۰, ۲۰). در ضمن اطلاعات کسب شده می تواند به عنوان زیربنای برنامه ریزی های مراقبتی در آینده جهت بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مورد استفاده قرار گیرد (۵, ۱۰).
اهداف پژوهش (هدف کلی و اهداف ویژه)
هدف کلی :
تعیین عوامل پیش بینی کننده خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مراجعه کننده به مرکز آموزشی–درمانی دکتر حشمت رشت در سال ۹۲-۱۳۹۱ .
اهداف ویژه :
۱) تعیین وضعیت خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
۱-۱: تعیین وضعیت حفظ خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
۲-۱: تعیین وضعیت مدیریت خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
۳-۱: تعیین میزان اعتماد به خود در زمینه خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
۲) تعیین وضعیت عملکرد شناختی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
۳) تعیین ارتباط وضعیت عملکرد شناختی با خود مراقبتی (به تفکیک حیطه ها) در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
۴) تعیین میزان افسردگی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
۵) تعیین ارتباط میزان افسردگی با خود مراقبتی (به تفکیک حیطه ها) در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
۶) تعیین ارتباط عوامل فردی-اجتماعی با خود مراقبتی (به تفکیک حیطه ها) در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
۷) تعیین ارتباط عوامل مرتبط با بیماری/سلامتی با خود مراقبتی (به تفکیک حیطه ها) در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
۸) تعیین عوامل پیش بینی کننده خود مراقبتی (به تفکیک حیطه ها) با کنترل عوامل فردی اجتماعی و مرتبط با بیماری در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی.
سوالات پژوهش یا فرضیه ها
سوالات پژوهش :
۱) میزان خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی چقدر است؟
۱-۱: وضعیت حفظ خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی چگونه است؟
۲-۱: وضعیت مدیریت مراقبت از خود در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی چگونه است؟