پوشش ناکافی بیمه

پاسخگو نبودن مراکز دولتی به نیازها و انتظارات بیماران

ضعف سیستم اطلاع رسانی و مشاوره سازمان های بیمه گر

ضعف سیستم های نظارت بر درمان : مشکلات نظارت بعنوان یکی ازسازه های مطرح شده در پاسخ به سوال اول توسط ۷۳ درصد پاسخ دهندگان (پ) مطرح شده است.
برخی از پاسخ دهندگان یکی از ابعاد ضعف در سیستم نظارتی را عدم امکان نظارت بر مراکز خصوصی و غیر طرف قرارداد بیان نمودند .
“عدم امکان نظارت و برخورد با مراکز درمانی خصوصی (عموما غیر طرف قرارداد) خصوصا” در مرکز کشور باعث دریافت مبالغ اضافی از بیماران و نیز تسری این موضوع به سایر استان ها می گردد."(پ۶)
موضوع اثربخشی نظارت و قدرت تاثیرگذاری آن از ابعاد دیگری می باشد که بدان اشاره گردیده است.
“عدم قدرت برخورد بیمه ها و وزارت بهداشت و درمان با توجه به مقتضیات منطقه ای و در نتیجه حتی اگر در نظارت ها به این نتیجه برسیم کارآیی نخواهد داشت ."(پ۱۳)
“عدم وجود بخش نامه های شفاف و ضوابط در مورد برخورد با موارد مشاهده شده خصوصا در مورد پول زیرمیزی در بخش بستری"(پ۴)
“پزشکان مجرب و متبحر بعضا علیرغم فعالیت در مراکز دولتی و دانشگاهی به دلیل عدم کنترل و ضمانت اجرایی مسئولین وزارت بهداشت و درمان ، بیماران را به مراکز خصوصی سوق می دهند."(پ۱۸)
“با توجه به اینکه اینگونه پرداخت ها به پزشکان به امری عادی در این حوزه تبدیل شده باید بصورت ریشه ای از طریق مراجع ذی ربط (علوم پزشکی و دادگاه) بصورت قاطع برخورد شود و چون در استان های محروم با کمبود نیروی پزشک متخصص و فوق تخصص مواجه هستند، این امر ملموس تر است."(پ۲۵)
“نفوذ عوامل بخش خصوصی در وزارت بهداشت و مراجع تصمیم گیرنده نظام سلامت"(پ۲۳)
عدم نظارت مستمر بر مراکز به نحوی که مبالغ پرداختی بیماران در مراکز در اکثر اوقات قابل کنترل نبوده و مکانیسم خاصی برای نظارت بهینه و سیستمیک بر این مراکز تعبیه نشده است به عبارت دیگر اوراق بیمه به گونه ای غیرواقعی برای سازمان های بیمه گر تنظیم و ارسال می گردند.(پ۷)

نقص ساختاری در سیستم های نظارتی ذینفعان این حوزه ، تعدد مراجع قانونگذار بخش دیگری از مشکلات حوزه نظارت محسوب می گردد که موجب انجام نشدن بازرسی دقیق در مراکز درمانی گردیده است.
نقص سیستم های نظارتی وزارت بهداشت و سازمان های بیمه گر(پ۸)
تعدد مراجع قانون گذاری (وزارت بهداشت ،سازمان نظام پزشکی،شورای عالی بیمه ،انجمن های صنفی ، سازمان های بیمه گر فرعی مانند بانک ها و امثالهم ، تعرفه های جزیره ای یا توافقی ،کتاب کالیفرنیا و..)(پ۷)
نبود بازرسی دقیق از مراکز درمانی (پ۱۹)
در بخش دیگر به موضوعاتی که نیازمند نظارت می باشند توجه شده است. از منظر مدیران بیمه موضوعات کیفیت خدمات ،رعایت تعرقه ابلاغی،سطح بندی و اعتباربخشی مراکز،رضایتمندی بیماران و ارائه کنندگان خدمات ، پایش و تحلیل هزینه های درمان باید جهت نظارت مورد توجه قرار گیرند.(پ۲،۱۱،۱۵،۱۸،۲۰ و ۲۲)
عدم کنترل کیفی خدمات درمانی ارائه شده در مراکز دولتی و نظامی باعث سوق بیمه شدگان به مراکز خصوصی می شود.(پ۱۸)
“فقدان نظارت دقیق بر مراکز ارائه دهنده خدمت و عدم سطح بندی و اعتباربخشی از طریق موسسات غیردولتی تائید صلاحیت شده توسط سازمان های بیمه گر و فقدان نظام ارزیابی رضایت مردم و ارائه کنندگان خدمات و بی تاثیر بودن رضایت و عدم رضایت مردم در وضعیت ارائه کنندگان خدمت"(پ۲۲)
“نبود کمیته های علمی برای پایش هزینه ها و استخراج علل افزایش روزافزون هزینه ها بویژه پاراکلینیک"(پ۱۵)
“فقدان نظام سطح بندی برای مراکز بهداشتی درمانی و تجهییزات با هزینه های بالا که منجر به تولید هزینه های کاذب برای بیمه شده و سازمان های بیمه گر می شود."(پ۲۲)
“ایجاد حلقه های کاذب درمان جهت هزینه سازی کاذب برای بیماران توسط سهامدار شدن بخشهای مختلف درمان در مباحث پاراکلینیک و بستری"(پ۱۱)
“عدم مدیریت مصرف منابع (دارو،اقدامات تشخیصی – تصویری و خدمات بستری) از طریق اتخاذ شاخص های استاندارد و عملکرد مناسب"(پ۲۲)
“عدم نظارت واقعی بر میزان دریافتی در بخش خصوصی با توجه به عدم وجود متولی قانونمند"(پ۱۱)
“عدم نظارت دولت بر تعرفه های ابلاغی وزارت بهداشت و باز بودن دست پزشکان و مراکز پزشکی در افزایش تعرفه ها"(پ۲)
“عدم رعایت تعرفه های ابلاغی از سوی دولت در بخش خصوصی"(پ۲۰)
برخی از پاسخ های درباره ناظرین می باشد . از منظر جامعه مورد مطالعه وزارت بهداشت ، نظام پزشکی ،سازمان های بیمه گر و معاونت های درمان دانشگاه های علوم پزشکی نظارت کنندگان بر حوزه پرداخت وجه و زیرمیزی محسوب می شوند .(پ۲۳،۲۶،۲۰و۱۵)اما نظارت نکردن آنها موجب افزایش پرداخت از جیب بیماران شده است.
“ضعف نظارتی وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی و توجیه دریافت زیرمیزی توسط مسئولین مربوط در آن وزارت"(پ۲۳)
“عدم نظارت دقیق از سوی مسئولین ذیربط از قبیل دانشگاه های علوم پزشکی استان ها ، نظام پزشکی و…"(پ۲۶)
“عدم نظارت معاونت های درمان دانشگاه های علوم پزشکی بر رعایت تعرفه ها در بخش خصوصی"(پ۲۰)
“نبود واحد نظارت مستقل در ادارات بیمه"(پ۱۵)
برخی از پاسخ دهندگان معتقد بودند که “نبود خطوط راهنما(گایدلاین) و پروتکلهای تشخیصی درمانی"(پ۲۲) بعنوان یک ابزار نظارتی موجب ضعف سیستم نظارت و در نتیجه افزایش پرداخت از جیب بیمه شدگان شود.
“عدم وجود گایدلاین های کشوری تجویز خدمات خصوصا خدمات گران قیمت باعث تجویز بیش از حد این خدمات و کاهش منابع مالی سازمان و در نتیجه افزایش پرداختی بیمه شدگان گشته است."(پ۱۴)
سایر موضوعات مطرح شده توسط جامعه مورد مطالعه به شرح ذیل بوده است :
“فقدان نظام ارزیابی رضایت مردم و ارائه کنندگان خدمات و بی تاثیر بودن رضایت و عدم رضایت مردم در وضعیت ارائه کنندگان خدمت"(پ۲۲)
“عدم اجرای سیستم ارجاع و پزشک خانواده و بی صاحب بودن بیمار در سیستم درمان"(پ۱۵)
“کم رنگ شدن نقش وزارت بهداشت و درمان در امر درمان"(پ۱۱)
“ایجاد حلقه های کاذب درمان جهت هزینه سازی کاذب برای بیماران توسط سهامدار شدن بخشهای مختلف درمان در مباحث پاراکلینیک و بستری"(پ۱۱)
“پدید آمدن فرایند های پرداخت پورسانت در بخش های مختلف درمان و عدم مواجه منطقی و قانونی متولیان امر درمان با این موضوع به نحویکه این امر جزء لاینفک درمان در سطح کشور شده است."(پ۱۱)